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III/ Les usages de la morphine

      Nous allons enfin voir comment la morphine est utilisée par la médecine aujourd’hui, et pourquoi son utilisation est parfois controversée.

1) Utilisation médicale

→Comment un professionnel de santé justifie-t-il l’emploie de morphine, le plus puissant des analgésiques?

      Un petit jeu de mot résume bien la réaction de certaines personnes, proches ou soignantes, lorsqu’un patient est mis sous morphine, ou alors « mort-fine ». Son utilisation ne signifie pas que le patient est en fin de vie, et même si c’est le cas voila une bonne manière de soulager ses souffrances et de l’accompagner dans ces dernières heures.

En outre l’Organisation Mondiale de la Santé a construit une « échelle » d’utilisation des traitements antalgique en fonction de la force de la sensation douloureuse ressentie par le patient. Cette dernière est mesuré grâce a une note de 1 à 10 par exemple (la question est alors directement posée au patient), ou à l’état de son visage, ou encore grâce à une échelle visuelle de ce type où le patient déplacera le curseur en fonction de l’intensité de la douleur:       

  

Echelle d’évaluation de la douleur et du traitement en fonction de la douleur
 
→Comment est-elle administrée ?

Il existe plusieurs modes d’administration de la morphine:

  -voie parentérale (injection intraveineuse, sous cutanée, péridurale et par pompe, cathéter ou perfusion)

  -voie orale (comprimée, gélule à libération prolongée ou non, et solution buvable)

  -suppositoire ou patch à libération continue


La morphine est commercialisée sous plusieurs noms et formes. On distingue les formes a libération immédiate (LI, agit en 30 min et dure 4 h) et celles a libération prolongée (LP, agit en 2h et dure 12h): (cf. annexe n°4)

La prescription se fait maintenant sur une ordonnance sécurisée (le carnet a souche n’est plus délivré par l’ordre des médecins) afin d’éviter la prescription à des toxicomanes. Elle doit se faire en toute lettre pour une durée maximum de 28 jours.


Ex : « MOSCONTIN 30 mg : un comprimé matin et soir pendant 15 jours soit trente comprimés au total »

Comment est-elle employée ? Lorsque la douleur est ponctuelle et aiguë, comme quand un patient a subit une fracture ouverte et qu'on l'emmène dans un centre de soin ou bien qu'il a subit une forte luxation, on lui administre une dose de morphine par rapport à l'intensité de la douleur ressentie et aussi aux caractéristiques du sujet. On renouvelle ensuite l'injection environs toutes les 5 minutes jusqu'à ce que les effets analgésiques soient suffisants.

Lorsque le patient souffre de douleurs chroniques fortes, on lui prescrit une dose quotidienne de morphine dont la quantité varie en fonction de la personne concernée (sa masse, son âge, son sexe, ...) et du mode d'administration (voir tableau d'équivalence pour l'adulte ci-dessous) car on nous explique « que le passage par le foie fait que seulement 30% de toute la dose de morphine est réellement utilisée ».

Voie orale

Sous-cutanée

Intraveineuse

péridurale

Intrathécale

1 mg/kg/j

0,50 mg/kg/j

0,3 mg/kg/j

0,1 à 0,05 mg/kg/j

0.02 à 0.005 mg/kg/j

(wikipédia)

Mais concrètement, pourquoi est-elle employée ?

La morphine est employée lors du passage de palier 2 au palier 3 sur l ‘échelle de l’OMS, ou quand le patient décrit une intensité supérieur à 7/10. Concrètement, s’il n’est pas soulagé avec 6 comprimés d’efferalgan codéiné (la codéine étant un dérivé morphinique, donc moins puissant) ou Diantalvic par jour ou 3 comprimés de Topalgic 100mg/jour alors l’injection de morphine devient légitime, voire nécessaire. La quantité va être adaptée pour chaque cas, mais elle tourne tout d’abord autour de 60mg par jour. Ce dosage, ou titrage (obtenue par dilution dans du liquide physiologique pour les injections à partir d’ampoule de morphine pure) va ensuite être adapté en fonction de l’évolution du ressenti douloureux par le patient.

 

Le tableau suivant présente bien les formes de prescriptions possibles :

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Antalgiques de palier 2

Morphine Per Os à libération immédiate

Morphine Per Os à libération prolongée

Morphine injectable

6 gélules Di-antalvic®

ou

4 comprimés Efferalgan Codeiné®

ou

 6 gélulesTopalgic® 50 mg

Solution analgésique buvable

ou

 

Sévredol®

 

Actiskénan®

60 mg par 24 h

Kapanol®

60 mg par 24h

 

ou


Moscontin®

Skénan®

30 mg x 2 par 24 h

Sous Cutanée

30 mg



IV

20 mg

Toutes les 4 heures ou avant les soins si nécessaire: Si le patient est toujours douloureux, redonner une interdose supplémentaire équivalente ou égale à la moitié

Si le patient a pris 3 interdoses ou + pendant les 24 heures

REEVALUER LE TRAITEMENT : Augmenter le traitement de base de 30 % ou additionner la dose de base des dernières 24 heures et la somme des entredoses.

(http://www.esculape.com/fmc/morphine.html#ei)

On constate que concrètement la réglementation quand à l’utilisation de cette substance est très précise, stricte et très contrôlée (avec l’utilisation d’ordonnances spéciales), ce qui implique qu’elle provoque des effets néfastes. C’est pour cette raison que son utilisation est parfois controversée dans le milieu médical. Mais quels sont ces effets indésirables ?

2) Effets indésirables 


La morphine provoque aussi malheureusement de nombreux effets indésirables. Nous l’avons déjà évoqué à la fin de la partie deux puisque certains sont dus à une activation des récepteurs opioïdes (comme les delta responsables d’une dépression respiratoire et les kappa provoquant une anxiété, nervosité…).

Il y en a trois principaux : les constipations, les nausées et vomissements, et des somnolences.

 

Quels sont les moyens pour traiter ces effets ?

  -Les constipations sont constantes et doivent être traitées dès le début par un régime diététique approprié (boire beaucoup, manger beaucoup de fibres…) voire un traitement (laxatifs…).

  -Les vomissements, ainsi que des somnolences aggravées par un manque de sommeil, interviennent au début du traitement (environ 30% des cas) et ce pour une durée de 10 à 15 jours et doivent être aussi traités.

  -D’autres effets peuvent survenir dans de rares cas, comme des hallucinations, confusion, dysphorie, sensations vertigineuses, cauchemars, sueur, réveil en sursaut, myoclonies (contraction musculaires brèves mais involontaires), rétention urinaire, sueurs, prurit (=démangeaisons de la peau).

C’est pourquoi une surveillance accrue du patient est nécessaire. En effet les consultations devront être plus fréquentes et plus longues, et les effets secondaires devront être traités (constipation pendant toute la durée du traitement, des anti-nauséeux, des anxiolytiques et somnifères…).

Si les effets secondaires perdurent ou même se renforcent, il faudra remettre en cause la légitimité du traitement sous morphine, ou reconsidérer les doses, et même contrôler une possible complication de la maladie ou une insuffisance rénale (surtout en cas de somnolence pour cette dernière complication).


Comme tous traitements dangereux, existe-t-il des contre-indications ?

Il en existe notamment pour les femmes enceintes ou allaitant, les personnes âgées, ou les toxicomanes par exemple. L’association avec l’alcool est totalement interdite comme tout autre médicaments.

      Enfin la morphine reste une substance toxique (inscrite au Tableau I de la convention unique sur les stupéfiants de 1961) avec donc un risque « d’overdose » (surdosage) pouvant entraîner un coma, voire la mort. Celle-ci se caractérise par une forte dépression respiratoire accompagné d’hypotension et hypothermie. Dans ce cas il faut éliminer le reste de substance non absorbée par l’organisme (par lavage gastrique) puis administrer un antagoniste au récepteurs opioïdes, c'est-à-dire un antidote : le naloxone. La dose de naloxone sera adapté (sous perfusion la plupart des cas, vu sa durée d’action brève) jusqu au retour à la normal de la respiration du patient, sachant que les effets de la morphine peuvent durer 24h.


      Mais il faut savoir qu’avec des doses adaptées, la morphine n’entraîne ni troubles mentaux, ni sédation, ni dépression respiratoire, ni arrêt total de la digestion (ou « occlusion ») et encore moins une toxicomanie. En effet la morphine est une substance a forte dépendance, mais une étude statistique de l’association « ensemble contre la douleur » montre que seulement 4 cas sur 12 000 présentent une addiction. Ce qu’il faut c’est éviter tout lien chronologique entre « bien être » et médicament, d’où l’utilité de la prise à heure fixe, ainsi qu’un suivit après le traitement pour contrôler l’apparition ou non d’une dépendance, et enfin contrôler l’apparition d’une tolérance du patient (c'est-à-dire s’il demande des doses plus fortes).

 

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